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Le certificat médical et l’autorisation parentale
A imprimer et à remplir pour s’incrire à l’A.S.

 
CERTIFICAT MEDICAL
 
Je, soussigné …………………………………………………………………………………..
 
Docteur en médecine demeurant à……….........…………………………………………………
 
Certifie avoir examiné ……………………………………………né (e) le …………………..
 
Et l’autorise à pratiquer le ou les sports suivants………………………………………………
 
dans le cadre de l’Association Sportive du collège de Clarensac.
 
 
Fait à …………………………le ………………………………..
 
Cachet et signature du médecin
 
 
 
 
 
 
 
 
 
……………………………………………………………………………………………………………………….
 
 
AUTORISATION PARENTALE
 
 
Je, soussigné…………………………………………père, mère, tuteur, représentant légal (1)
Autorise (2) ……………………………………………………………………………………
 
 
· A participer aux activités de l’Association Sportive du collège de Clarensac .
· Autorise les supports photographiques sur les sites des services de l’UNSS (Union Nationale du Sport Scolaire) dans le cadre exclusif des pratiques auxquelles il participe. 
· Autorise le professeur responsable à faire pratiquer en cas d’urgence une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité.
· Autorise le professeur responsable de l’activité ou un parent d’élève à transporter mon enfant dans son véhicule personnel pour se rendre sur les lieux de compétition (3). 
 
 
Fait à …………………………le ……………………………….
 
Signature du représentant légal
 
 
 
 
(1) Rayer la mention inutile
(2) Indiquer nom et prénom du licencié
(3) Rayer en cas de refus d’aurorisation
 
Publié le mardi 2 septembre 2008
Mis à jour le samedi 12 octobre 2013

 
 
 
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